«Close the gap»! Fremre korsbånd gror av seg selv, en gjennomgang av Cross Bracing Protokoll?

For en del år tilbake ønsket jeg å ta MR en pasient jeg hadde rehabilitert etter en traumatisk totalruptur av fremre korsbånd (ACL) på ski. Til min og radiologens overraskelse så viste deg seg å være ingen tegn til tidligere skade. Senere har jeg opplevd det samme med andre av mine pasienter. Siden jeg er fra Karasjok, så kunne man tenkt at dette var «helende evner», men som vitenskaper må man raskt se etter andre løsninger.

Korsbåndets muligheter

I 1895 utførte Robson det som anses som den første operative behandlingen av ACL. I årene som kom ble det testet flere ulike metoder, før Hey-Groves i 1917 skapte fundamentet for rekonstruksjons kirurgi som ligner mest på det vi gjør i dag. Fra 2005 til 2022 har antall ACL operasjoner i Norge ligget jevnt på mellom 1.500 og 1.900. Er dette et sunnhetstegn, eller har vi glemt å utfordre tiltaket? Styres det korsbånds-skadete individet av at «dette er jo det alle andre gjør?»

Hvorfor rekonstruksjon av ACL som primærtiltak etter ruptur ikke er utfordret mer, er ikke kjent for meg, men det har vært muligens vært en konsensus på at ACL har svekket kapasitet til helning. Dette stemmer ikke sett fra et anatomisk perspektiv som faktisk viser rikelig vaskulær tilgang. Histologisk gjennomgår ACL også alle fasene for tilhelning, om en noe redusert sammenlignet med MCL. Det diskuteres at for å optimalisere tilhelningen etter en ruptur, så må avstanden mellom ligamentstumpene innskrenkes slik at disse kan fysisk kommunisere og da danne et fysiologisk arrvev som da igjen blir til et nytt og endogent ACL. For at noe som er røket skal gro, så må endene møtes. Avstanden mellom stumpene er kortest på 90-130 grader fleksjon av kneet. Når vi vet at 30 % av ACL rupturer gror av seg selv og det fremtidige resultatet for disse antageligvis blir bedre enn de som opererer, så åpner det seg muligheten for en ny retning innenfor behandling av traumatisk rupturerte korsbånd, nemlig immobilisering i 90 grader kne fleksjon.

Fremtidens korsbåndsbehandling

The Cross Bracing Protocol gir oss muligens svaret. Filbay et. al. har i september 2023 publisert et strålende studie som for mange har vært etterlengtet. Kort oppsummert handler det om å innskrenke bevegelsen i kneet i mer enn 10 uker (Se bilde), hvorav de første 4 ukene er i en låst 90 graders posisjon (bilde1). Fra dag én jobbes det med nevromuskulær kontroll, muskel styrke og power, samt funksjonell trening av det som er mulig å gjennomføre med kneet låst i 90 grader. Terapeuten progredierer rehabiliteringen basert på bevegelsen tilgjengelig, og siden kneet er låst, så er det ingen begrensninger i hvor mye kraft man kan og skal utvikle. Dette gir mulighet for full isometrisk fyring av quadriceps. !

Hvordan fungerer CBP (Cross Brace Protokollen) i praksis?

Inklusjon:

Det anbefales oppstart innen 30 dager etter ruptur. Ekskluder pasienter med bøttehankruptur, historikk med dyp venetrombose (DVT) eller pulmonar embolisme og om det er andre forhold som krever operasjon eller medisinsk tiltak som ikke er forenlig med å gå på krykker i 7-8 uker.

Informert samtykke og samarbeid med kirurg eller fastlege:

Du må diskutere rasjonale for å velge CBP og de potensielle fordelene med å avvente rekonstruksjon. Gjør rede for at det er en eksperimentell behandling som muligens kan kan kreve operasjon i etterkant og at tiltaket baserer seg på et studie som ikke er kontrollert med oppfølgende studier. Vær tydelig på at tid i fase 1 er ubehagelig, tidkrevende og krever stor grad av selvstendighet. Samarbeid med lege angående DVT profylaktisk behandling med feks 10mg Rivaroxiban de første 8 ukene, samt «pumpeøvelser» for legger. Lege bør også vurdere ultralyd med doppler for kartlegging av DVT. Denne delen er viktig å få på plass, da pasienten er avhengig av at terapeuter tar kloke avgjørelser og at man alltid skal sørge for informerte samtykke basert på alle forhold vi kjenner til. Siden CBP kan defineres som eksperimentell behandling, så stilles det ekstra store krav til informasjon.

Testforløp etter første 12 uker:

• MR ved 3 og 6 måneder med Anterior cruciate ligament Osteoarthritis score (ACLOAS).
• 0= normalt ligament
• 1= fortykket ligament og/eller høyt signal
• 2= fortynnet ligament men kontinuerlig ligament
• 3= fraværende ligament
• Spørreskjema (Lysholm Scale og ACLQOL) ved 7 og 12 måneder
• Lachman´s test

Retur til idrett med selvrapportering og fysiske testprosedyrer egnet for utøveren og idretten man skal returnere til bør følge normen. Studiet sier ikke så mye detaljert om dette, men overført fra annen kunnskap om ACL, så vil det være nærliggende å avvente til 9 måneder etter skaden og derfra vurdere nivået på rehabiliteringen. Gradvis økende belastning, deltagelse i idrett, og test av kravsepsifikke elementer fra idretten, vurdering av mental readiness, samt tradisjonelt testbatteri med styrke, hopp, hink, balanse, spurt mm.

Diskusjon av studiet

72 av 80 pasienter (90%) med akutt ACL ruptur hadde kontinuerlig ACL ved 3 måneders MR. En ACLOAS grad 1-2 (se definisjon under forrige avsnitt) ved 3 måneder var assosiert med bedre kne funksjon og retur til idrett ved 12 måneder.

Det interresante er at MCL, menisk PLC, kontusjonsskade, bruskskader og subcortikale frakturer ikke påvirket resultatet og at CBP førte til blant annet bedre resultat for menisk skadene. 38 av 39 meniskskader, inkludert én displasert medial menisk ramp lesjon var asymptomatiske ved 5 måneders oppfølging. Kan immobilisering gi bedre tilhelings forhold?

Det kan diskuteres hvorvidt karakteristika av ACL rupturen betyr noe for resultatet. Delvis eller komplett femoral avulsjon, ACL-vev utenfor den interconylære notchen, og avstanden mellom stumpene. Dette studiet, samt KANON studiet peker på at 2 års-resultatet er bedre for CBP, enn kirurgi, men at det forutsetter en ACLOAS på 0-2 etter 3 måneder.

Fremtiden:

Fremre korsbånd har et definitivt potensiale for å gro. I fremtiden kan retningslinjene være å avvente kirurgi i minimum 3 måneder, uavhengig om man velger Cross Brace Protokoll eller standard konservativ behandling av fysioterapeut. MR bør gjøres etter 3 måneder og da med en standardisert vurdering med ACLOAS-MR graderings system. Grad 0-2 etter 3 måneder indikerer gode muligheter for at resultatet blir bedre enn ved rekonstruksjon.

Jeg mener at kirurg og terapeut bør inkludere kunnskapen fra CBP-studiet og motivere pasient til et konservativt forløp immobilisert i skinne. De potensielle konsekvensene på kort sikt er at flere returnerer til idrett, med god fysikk og mindre fysiske plager. Operasjon er som et gigantisk traume, ved å unngå dette vil det da føre til reduksjon i artrose og færre sekundære operasjoner, som blant annet protese?

Personlig vil jeg i fremtiden inkludere pasient med ortoped eller fastlege i en koordinert beslutningstakning. Jeg ser mange oppsider, såfremt man kan tåle 8 uker med kneet i en ubehagelig posisjon og ha fysikk til å håndtere de utfordringene immobiliseringen gir. Om resultatet ikke blir som ønskelig, så er det ikke mange ukene du har utsatt om du eventuelt vil gå for rekonstruksjon eller om du hadde valgt den tradisjonelle konservative utveien med rehab fra dag 1.

Mvh

Tord Moen Fysioterapeut Spesialist i Idrettsfysioterapi, aktivitetsmedisin og manuellterapi MNFF

www.Klinikk24.no www.Movon.no www.Fysioterapikurs.no